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【資料圖】

什么是絨毛膜下血腫？

關(guān)于絨毛膜下血腫(subchorionic hematoma，SCH)，名字有很多，有的叫絨毛膜下出血，有的叫孕囊旁積液，還有的叫不規(guī)則回聲區(qū)，其實(shí)都是同一類(lèi)型的情況。用醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的話說(shuō)，是指絨毛膜板和底蛻膜之間分離引起的出血，使血液積聚在絨毛和底蛻膜之間形成的血腫，B超表現(xiàn)為宮腔內(nèi)、宮壁與胎膜（或妊娠囊）之間的無(wú)回聲區(qū)，多呈新月?tīng)?，其下緣多于宮頸內(nèi)口相通。

很多孕媽可能不知道什么是絨毛，絨毛是胎盤(pán)的主要組織，因?yàn)槭抢w細(xì)的，柔軟的組織，孕早期像一朵絨花，所以稱(chēng)為絨毛。絨毛的底部有一層膜，叫絨毛膜，胎盤(pán)早期，絨毛均勻分布于整個(gè)絨毛膜表面。絨毛的發(fā)育使其與子宮的接觸面增大，并且與子宮壁越粘越緊，有利于胚胎與母體間的氧氣及物質(zhì)交接，因?yàn)榻q毛的營(yíng)養(yǎng)豐富，血供充足而枝干茂盛。

但是，有時(shí)候由于血液循環(huán)受阻或絨毛發(fā)育不良或不明原因，就會(huì)出現(xiàn)絨毛膜下血腫，大多數(shù)情況下，孕媽媽可能沒(méi)有任何感覺(jué)，只是在B超檢查時(shí)才知道；也有部分孕媽媽出現(xiàn)腹痛、陰道流血等先兆流產(chǎn)癥狀就診時(shí)而發(fā)現(xiàn)絨毛膜下血腫。

絨毛膜下血癥發(fā)生率報(bào)道差異很大，產(chǎn)科人群中發(fā)生率為0.46%-39.5%，在正常妊娠的孕媽媽中絨毛膜下血腫的發(fā)生率為1.3%-3.1%，但在先兆流產(chǎn)、輔助生殖技術(shù)、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的女性中，絨毛膜下血腫的發(fā)生率會(huì)升高。

絨毛膜下血腫的分類(lèi)

目前常用血腫/孕囊面積比例法和體積比例法劃分血腫嚴(yán)重程度。即血腫/孕囊面積＜1/3屬于輕度，1/3-1/2者為中度，＞2/3者屬于重度。研究表明中重度絨毛膜下血腫，流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加；發(fā)現(xiàn)絨毛膜下血腫的孕周越小，流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)越高；胎盤(pán)部血腫（臍帶附著處）風(fēng)險(xiǎn)最大，而宮頸口位置的血腫風(fēng)險(xiǎn)最低。

什么原因可能會(huì)導(dǎo)致絨毛膜下血腫？

絨毛膜下血腫的病因復(fù)雜且仍不明確，研究證明不同原因?qū)е碌?、不同大小、不同部位的絨毛膜下血腫對(duì)妊娠的影響有很大差異，但是可以歸納為以下幾個(gè)方面：

高齡

高齡是絨毛膜下血腫發(fā)生的一個(gè)高危因素。

自身免疫因素和凝血異常

研究表明孕媽媽免疫調(diào)節(jié)機(jī)制紊亂，Th1/Th2平衡機(jī)制向Th1偏移，INF-γ可誘導(dǎo)蛻膜血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放凝血酶原酶，損傷蛻膜內(nèi)皮細(xì)胞，致使蛻膜血管內(nèi)血栓形成，血流淤積從而形成血腫。或者有不良孕產(chǎn)史、抗心磷脂綜合征、未分化結(jié)締組織病、易栓癥、凝血功能異常、先天性纖維蛋白原異常等。

內(nèi)分泌、代謝異常

維生素D缺乏、胰島素抵抗、糖尿病、亞臨床甲減、黃體功能不全等

子宮、胎盤(pán)因素

子宮畸形、胎盤(pán)功能不全、妊娠期高血壓等

感染因素

絨毛膜炎、子宮內(nèi)膜炎等

輔助生殖

研究發(fā)現(xiàn)通過(guò)輔助生殖妊娠的孕媽媽們絨毛膜下血腫的發(fā)生率明顯高于正常妊娠的孕媽媽們。

胚胎因素

胚胎本身染色體異常，母胎界面的異常等。

藥物因素

抗凝藥物和免疫平衡治療過(guò)度：如阿司匹林、低分子肝素、潑尼松龍、羥氯喹等多種藥物的聯(lián)合應(yīng)用或抗凝過(guò)度。

其他

陰道菌群失調(diào)

絨毛膜下血腫該怎么辦？

目前臨床對(duì)絨毛膜下血腫的認(rèn)識(shí)存在極大爭(zhēng)議，部分研究認(rèn)為其為臨床常見(jiàn)現(xiàn)象，隨著妊娠的進(jìn)展將逐漸吸收，無(wú)需特殊治療；另有研究認(rèn)為絨毛膜下血腫的存在顯著增加了流產(chǎn)、胎膜早破、胎兒生長(zhǎng)受限不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，臨床應(yīng)積極治療。吳醫(yī)生認(rèn)為對(duì)于中重度的絨毛膜下血腫還是建議治療的。

絨毛膜下血腫的治療主要以抑制宮縮，減輕患者自覺(jué)癥狀，減少或消除血腫為目的（以下治療均需在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用。）

1）非藥物治療：保持健康的生活作息及良好的身心狀態(tài)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)及重體力活動(dòng)，避免撞擊、情緒過(guò)度緊張，戒煙戒酒等；

2）孕早期提示黃體功能不足或者出現(xiàn)陰道出血的孕媽媽?zhuān)梢越o予黃體酮促進(jìn)黃體功能；

3）如有宮縮的孕媽媽可用間苯三酚和或阿托西班等解痙藥抑制宮縮；

4）有免疫紊亂的孕媽媽?zhuān)尚忻庖哒{(diào)節(jié)，根據(jù)情況使用糖皮質(zhì)激素、羥氯喹、環(huán)孢素和或免疫球蛋白等；

5）有血栓前狀態(tài)的孕媽媽們可酌情抗凝治療；

6）有活動(dòng)性出血的孕媽媽們，需減少或停用抗凝藥和活血藥，加用止血藥；

7）可以加用中藥化瘀止血安胎：中醫(yī)認(rèn)為此類(lèi)孕媽媽大多是由于胞宮瘀血阻滯經(jīng)脈，血液離經(jīng)溢出，形成血腫。如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所說(shuō)：“有故無(wú)殞?zhuān)酂o(wú)殞也”，如果絨毛膜下血腫確實(shí)為離經(jīng)之瘀血，病證相符，理應(yīng)快速去除，中病即止，病除母胎則安。所以說(shuō)，活血中藥并不是孕期的絕對(duì)禁忌。孕期常用的活血藥包括三七、當(dāng)歸、丹參、赤芍、牡丹皮、川芎、雞血藤等。值得注意的是，應(yīng)用活血藥需嚴(yán)格控制藥物、劑量和用藥時(shí)機(jī)：一般選擇藥性平緩的活血藥，避免選用破血藥和消癥藥，其藥性峻猛，恐傷胎氣；活血藥一般選用1-2味，單味劑量和全方劑量應(yīng)根據(jù)患者的血瘀出血情況而定，做到一善一避，即“改善妊娠結(jié)局，避免傷胎”；如有絨毛膜下血腫持續(xù)增大或陰道流血量多者，當(dāng)先止血塞流，病情穩(wěn)定后再活血化瘀以澄源復(fù)舊，也應(yīng)該謹(jǐn)察病機(jī)，衰其大半則止，避免持久戀戰(zhàn)。

作者：上海市第一婦嬰保健院

吳勝男 主治醫(yī)師

標(biāo)簽： 妊娠結(jié)局